Fiche d'Inscription & Engagements Règlementaires
Lentilly Tennis de Table — Saison Sportive 2026 / 2027
Fiche nominative à remplir lisiblement par l'adhérent (ou son représentant légal si mineur) et à retourner complète au secrétariat du club.
1. Identification de l'Adhérent
Nom de famille :___________________________
Prénom :___________________________
Date de naissance :____ / ____ / ________
Sexe :[ ] Féminin [ ] Masculinin
Adresse postale complète :______________________________________________________________________
Téléphone principal :___________________________
Adresse de courrier électronique :___________________________
2. Formule Sportive Sélectionnée
Section Loisir (Entraînements libres)
Accès aux créneaux de pratique loisir régulés par le RI. Cotisation annuelle fixe : 90 €.
Accès aux créneaux de pratique loisir régulés par le RI. Cotisation annuelle fixe : 90 €.
Section Compétition (Championnats & FFTT)
Inclusion de la licence fédérale obligatoire de la Fédération Française de Tennis de Table. Cotisation annuelle fixe : 130 €.
Inclusion de la licence fédérale obligatoire de la Fédération Française de Tennis de Table. Cotisation annuelle fixe : 130 €.
3. Dispositif Médical et Aptitude Physique
Adhérent Majeur : Je fournis un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du tennis de table (y compris en compétition le cas échéant) datant de moins de un an, ou j'atteste avoir répondu négativement à toutes les rubriques de l'auto-questionnaire de santé légal.
Adhérent Mineur : J'atteste que le mineur a complété l'auto-questionnaire de santé spécifique aux mineurs en collaboration avec ses représentants légaux et qu'aucune réponse n'exige d'examen médical additionnel.
4. Notification RGPD & Protection des Données Personnelles
Information Informatique et Libertés :
Les données à caractère personnel collectées sur ce formulaire font l'objet d'un traitement automatisé par le secrétariat du
Lentilly Tennis de Table. Elles sont indispensables à la gestion administrative de votre adhésion, à l'établissement de votre licence
fédérale FFTT, et à la communication interne du club. Vos données sont conservées pour une durée maximale de 3 ans après votre dernière adhésion
active. Conformément au RGPD, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de vos données en contactant :
contact@lentillytt.fr.
5. Droits à l'Image et Autorisations d'Urgence
Droit à l'image : J'autorise expressément le club à utiliser les photographies ou vidéos prises durant les entraînements ou matchs de tennis de table pour les supports exclusifs de communication de l'association (site web, bulletin municipal de Lentilly).
Intervention médicale d'urgence : J'autorise les encadrants ou dirigeants de l'association à prendre toutes les mesures de secours médicales ou chirurgicales d'urgence rendues nécessaires par l'état de santé de l'adhérent.
Fait à Lentilly, le ________________________
Signature de l'adhérent
Signature des parents (si mineur)